创面修复基本知识
作者: 来源: 阅读:9623 时间:2010年05月28日 字体:[  复制 打印 网址

一、皮肤的结构
  皮肤,包括其附属结构如毛发、指甲、皮脂腺以及汗腺等,是人体最大的器官。在成年人,平均来说,全身皮肤面积约有7600平方厘米,占整个体重的15%,而且约有1/3的循环血量是供应到皮肤的(Van De Graaff, 1986)。
  身体不同部位的皮肤厚度也不尽相同,从最薄的0.04mm(眼睑部)到最厚的1.6mm(手掌及脚掌部)。
  皮肤是机体与自然界之间的第一道屏障,其主要功能是保护作用,防止环境致病微生物的入侵以及自身体液的丢失。同时,皮肤也具有感觉、交换以及体温调节等作用。然而,我们也可以通过皮肤了解个体的健康状况、心理状态、年龄、种族和文化背景等。因此,可以说,皮肤是机体的一个非常重要的器官。
  组织结构上,皮肤由外至内可以分为三层,即表皮层(Epidermis)、真皮层(Dermis)以及皮下组织(Hypodermis)。
I 表皮层(Epidermis)
表皮是皮肤的最外层,厚度约0.04mm,不含血管,其营养是靠基底层细胞供给。
表皮的最外层是角质层,这一层是皮肤发挥保护功能的重要保障,而且这一层的细胞会不断地脱落,同时,基底层细胞不断分裂增生,向角质层推移,补充脱落的细胞,这个过程正常情况下约需28天。这一时间称为更替时间 (Turnover time)。这一时间常常在皮肤病理状态或者外界因素的作用下发生改变,从而导致皮肤疾病,如皮肤橡皮样病变等。
上皮细胞这种分裂增殖与移行能力是创面愈合得以完成的重要保障。
II 真皮层(Dermis)
该层可分为乳头状层(Papillary layer)和网状层(Reticular layer)二层。真皮层富含血管和神经末梢、淋巴管、结缔组织和胶原蛋白,是表皮的支撑结构,同时也是表皮与皮下组织的连接结构。厚度约0.5mm。
III 皮下组织(Hypodermis)
这是整个皮肤结构中最厚的一层,由脂肪、结缔组织和血管构成,是皮肤及其附属器的主要支撑和保护结构。该层的其他功能还包括体温调节及储存脂肪。

二、创面的定义
  创面是正常皮肤(组织)在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失,同时,皮肤的正常功能受损。也称为伤口或者创伤。

三、创面的分类
根据创面的愈合周期,分为急性创面和慢性创面。
有关急性/慢性创面的定义尚未有统一的标准。一般认为急性创面是指自创面形成的前2个星期内的所有创面。之后,由于某些不利的影响因素如感染、异物等导致创面愈合过程受阻,愈合过程部分或完全停止,使创面愈合时间超过2个星期,这时的创面称之为慢性创面。由此可见,所有慢性创面都是由急性创面发展而来。
常见的急性创面有:
v 手术切口(Surgical incision)
v 皮肤擦伤(Abrasion)
v 烧伤(Burns)
v 供皮区(Donor site)
常见的慢性创面有:
褥疮(Pressure sores)
v 下肢血管性(动脉性/静脉性)溃疡(Leg Ulcer)
v 糖尿病性足溃疡(Diabetic foot)
v 其他难愈合创面(Hard-to-healing)
创面一旦形成,机体就会迅速作出反应,启动愈合过程进行修复。然而不同的创面具有不同的特点,其愈合过程也有差异,这就导致了创面愈合的不同方式。
根据创面损伤的深度,可将创面分为三种:
①I类创面 ------ 表皮性损伤
损伤仅限于累及皮肤的表皮层,表现为表皮剥脱。当创面较小时,其愈合系通过基底细胞的分裂、增生和分化后向上移行而实现创面愈合;如创面较大,则愈合是从创面周缘健存的基底细胞开始分裂、增殖来启动愈合过程的。通常于伤后2-4天即可完全恢复其原有的结构和功能。故这类创面的愈合也相应地非常简单。
②II类创面 ------ 真皮性损伤
损伤较深,达真皮层甚至皮下组织。
③III类创面 ------ 全层性损伤
损伤深达筋膜、肌腱或肌层,常伴随着血管、神经甚至骨骼的断裂。

四、创面愈合过程
创面愈合(Wound healing)是指由于致伤因子的作用造成组织缺失后,局部组织通过再生(Regeneration)、修复(Repair)、重建(Reconstruction),进行修补的一系列病理生理过程。本质上是机体对各种有害因素作用所致的组织细胞损伤的一种固有的防御性适应性反应。这种再生修复表现在丧失组织结构的恢复上,也能不同程度地恢复其功能。然而,丢失的组织细胞的修复可以是原来组织细胞的“完全复原”-------称之为“再生”(Regeneration);也可以是由非特异性的结缔组织增生来替代原有的组织细胞,形成“不完全复原” ----称之为“修复”(Repair),不过,这两种不同的结果,其过程却是相同的。
创面愈合的基本知识
再生(Regeneration)
再生是对于丧失组织和细胞的补偿,因此是创面愈合的始动和基础。正常情况下,有些组织和细胞会不断地消耗、老化和死亡,又不断地由同种细胞分裂增生加以补充,称之为生理性再生(Physiological regeneration),如表皮的脱落与更新,又如血细胞周期性的凋亡与补充。其特征是再生后的细胞完全保持了原有的结构与功能,故称之为完全性再生(Complete regeneration)。而损伤所致的组织细胞丢失后的再生,称之为病理性再生(Pathological regeneration)或修复性再生。当创面浅表、组织细胞丢失轻微,则可由同种组织细胞分裂增生来补充,使之具有同样的结构和功能,形成完全性病理性再生;见于表皮基底膜完整的创面如皮肤擦伤以及I度烧伤等。但当组织细胞缺失较多时,则机体修复时常由另一种替代组织 ------ 结缔组织来填补,使之失去原有组织的结构和功能,形成不完全性病理性再生。临床上绝大多数是这种类型的再生。
创面愈合的过程
创面愈合的基础是炎症细胞如巨噬细胞、中性粒细胞以及修复细胞如成纤维细胞、表皮细胞等的一系列生物学活动,同时,细胞基质也参与其中。
愈合过程之一凝血期
从创面形成的一瞬间开始,机体首先出现的反应是自身的止血过程。这一过程包括一些非常复杂的生物学反应:
v 先是创面周围的小血管、毛细血管等反应性收缩使局部血流量减少,即之而来的是暴露的胶原纤维吸引血小板聚集形成血凝块;
v 随后血小板释放血管活性物质如5-羟色胺及前列腺素等,使血管进一步收缩,血流减慢,同时释放的磷脂和ADP将吸引更多的血小板聚集。
v 最后,内源性及外源性凝血过程也将被启动。凝血过程结束后,机体即开始进行创面的愈合。
愈合过程之二炎症期(Inflammation phase)
这一时期自创面形成开始的前2-3天。
由于局部血管的收缩,导致局部组织缺血,引起组织胺(Histamine)和其他血管活性物质的释放,使创面局部的血管扩张;同时,因坏死组织,以及可能的致病微生物的存在,引发机体的防御反应(炎症反应):免疫细胞如粒细胞和巨噬细胞向创面移动和集中。一方面,粒细胞防止或吞噬入侵的细菌,另一方面,巨噬细胞吞噬消化坏死的组织细胞碎片,同时,组织细胞破坏后释放出来的自身蛋白溶酶也可以消化溶解坏死的组织细胞碎片,使创面清洁,以便启动组织的修复过程。
巨噬细胞除吞噬消化组织细胞碎片外,同时也是刺激成纤维细胞增殖分化,合成胶原蛋白的关键因素。这一过程也被称为清创阶段(Debridement phase)。同时,创面会反应性地出现收缩,以期减少创面面积。临床上因这一时期的创面大多被黑色的坏死组织所覆盖,因此也被称为黑色期。而当这一层坏死组织被清除后,创面仍会被一层薄薄的腐烂失活组织所覆盖,使创面外观呈黄色,因此临床上分期时常将此时的创面称为黄色期。
愈合过程之三修复期(Reconstruction phase)
这一时期又可以分为2个阶段:上皮再生(Epithelialisation)和肉芽组织形成(Granulation)。也称之为增生期(Proliferation)。
这一时期约从创面形成后的2-24天。
v 上皮细胞再生
创面修复首先是创面周缘健存的基底细胞开始增生,并向中心部位移行。与此同时,基底细胞的增殖刺激创面基底部毛细血管和结缔组织的反应性增生。
当创面被新生的上皮细胞覆盖后,创面外观呈粉红色,故而又称此时的创面为粉红色期。
v 肉芽组织形成
随后,基底细胞的增生刺激肉芽组织的生长。同时,巨噬细胞释放的生长因子如血小板衍生生长因子(PDGF),β转型生长因子(β-TGF)和α转型生长因子(α-TGF)等,加速肉芽组织的形成。
肉芽组织的形成有着重要的生物学意义,主要表现在: 
(1)填补组织的缺损
(2)保护创面,防止细菌感染,减少出血
(3)机化血块和坏死组织及其他异物
由于新生健康的肉芽组织外观呈鲜红色,因此,临床上又将此时的创面称之为红色期。
随着肉牙组织的不断形成,创面组织的缺失被填充,上皮细胞便从创面周缘向中心移行,最终使得创面得以完全被再生的上皮细胞覆盖。
创面愈合过程之成熟期(Maturation phase)
然而,当创面被再生的上皮细胞完全覆盖后,创面的愈合过程并没有完全结束。这就是创面的成熟期。因为新生的肉芽组织和上皮细胞还需要进一步分裂分化、转型,使其力量增强,才最后使创面得以完全愈合。
这一过程主要表现在以下2个方面:
(1)新形成的上皮细胞不断分裂,使表皮层增厚
(2)肉芽组织内部转型:形成的胶原纤维排列发生改变,使新生的结缔组织力量增加;同时,毛细血管数目减少,使创面局部颜色减退,接近于正常色。
(3)这一过程需要的时间很长,常常超过1年。在创面愈合未完成成熟以前,创面仍然容易被再次损伤,由于表面上创面已经完全愈合,因此这一时期经常被患者和医务人员忽视。这就是为什么临床上,慢性创面常常发生在同一部位的原因。

五、创面湿性治疗理论
创面的湿度对创面的愈合过程有非常明显的影响。这一点不仅在动物实验中得到验证,而且在几十年的临床护理实践中也得到了肯定。其机制是多方面的: 
有利于坏死组织的溶解
清除坏死组织是创面愈合的第一步。湿性环境下,坏死组织能被渗出液水合而释放出组织细胞自身的纤维蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶,这些蛋白溶解酶能水解坏死组织,有利于吸收而达到清创效果,而且更为重要的是,在下肢静脉溃疡时,小血管周围常形成纤维鞘,阻碍血液与组织间的营养成分交换,而纤维蛋白溶酶则可以溶解该纤维鞘,使血液与组织间的营养交换恢复正常。另外,蛋白降解产物FDP也是免疫细胞的趋化因子,能吸引免疫细胞向创面移动,加速清创过程。
维持创面局部微环境的低氧状态
由于湿性环境常常是在闭合性敷料下面形成,而在这种闭合性敷料下面,创面局部的微环境常形成低氧张力。研究证明,相对低氧环境下,成纤维
细胞生长速度最快,并刺激巨噬细胞释放多种生长因子。使血管形成加速,从而加速肉芽组织的形成,使创面愈合时间缩短。
有利于细胞增殖分化和移行
细胞增殖分化以及酶活性的发挥都需要水作为介质,因此,湿润的环境下能保持细胞和酶的活性,这些将有助于创面的愈合;同时,细胞在湿润环境下更能快速移行。
保留渗出液内的活性物质并促进活性物质的释放
创面渗出液里含有多种生长因子如PDGF、β-TGF等,这些生长因子对创面愈合过程起着重要的调节作用。其不仅能刺激成纤维细胞增生,而且也
是巨噬细胞、中性粒细胞和平滑肌细胞的化学趋化剂。
降低感染的机会
如前所述,湿性环境是在闭合性敷料下建立起来的。由于闭合性敷料所固有的特点,其对外界环境的微生物具有阻隔作用,因此,临床应用表明:在这种状况下,创面感染率只有2.6%,相对于传统的创面处理方法(干性),其感染机会大为减少(7.1%)。
不会形成干痂,避免敷料更换时再次机械性损伤创面
由于保持了湿润,从而避免了创面渗出物的过度蒸发而形成干痂,因此在更换敷料时不会产生再次性机械性损伤,有利于创面的愈合。同时,由于湿润的环境,使创面的神经末梢不会直接暴露在空气中而感觉疼痛,因此会使患者的心情轻松,从而间接地促进创面愈合。

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